중대 환자안전사고 181건 중 48건 사망…사망 10건 중 6건은 '투약 오류'

병원이 정부에 의무적으로 보고한 '중대 환자안전사고' 4건 중 1건가량이 환자 사망으로 끝난 것으로 나타났다. 국회 보건복지위원회 소속 소병훈 더불어민주당 의원은 9일 의료기관평가인증원 자료를 분석해 2021년 1월 30일부터 2026년 5월 31일까지 보고된 중대 환자안전사고 181건 가운데 48건(26.5%)이 사망 사고였다고 밝혔다. 사망 48건 중 30건(62.5%)은 진료기록과 다른 약이나 용량, 투여 경로로 약을 쓴 투약 사고였다.

병원장이 반드시 알려야 하는 '중대 사고'

중대 환자안전사고 의무보고는 개정 환자안전법에 따라 2021년 1월 30일부터 시행됐다. 종합병원과 200병상 이상 병원급 의료기관의 장은 환자가 동의한 것과 다른 수술·수혈·전신마취, 진료기록과 다른 의약품·용량·투여 경로, 의료기관 안 신체적 폭력으로 환자가 숨지거나 심각한 손상을 입으면 보건복지부에 보고해야 한다. 다른 부위를 수술한 경우에는 피해 정도와 관계없이 보고 대상이다.

제도 시행 이후 보고 건수는 해마다 30~40건 안팎이었다. 2021년 30건, 2022년 36건, 2023년 42건, 2024년 28건, 2025년 31건이 보고됐고 올해는 5월까지 14건이었다. 같은 연도별 건수는 지난달 허종식 더불어민주당 의원이 보건복지부에서 받아 공개한 자료에서도 확인된다.

절반 가까이 '중등증 이상' 피해

소병훈 의원실이 공개한 위해 정도별 분류를 보면 181건 중 사망과 경증이 각각 48건으로 가장 많았다. 중등증 이상 피해(중등증·중증·사망)는 88건으로 전체의 48.6%를 차지했다.

용량 잘못 쓴 25건 중 24건 사망

사망이 가장 많이 나온 유형은 투약 사고였다. 용량을 잘못 투여한 25건 가운데 24건이 사망으로 이어졌고, 다른 의약품을 투여한 5건과 다른 경로로 투여한 1건은 모두 사망 사고였다. 이 30건이 전체 사망 48건의 62.5%다.

다른 내용의 혈액을 수혈한 6건과 의료기관 안 신체적 폭력 8건도 모두 환자 사망으로 끝났다. 건수로 가장 많은 유형은 '다른 부위 수술'로 125건이었으며, 이 중 85건(68.0%)에서 경증 이상의 위해가 발생했다.

대형병원 비중 93%…재발 여부는 '비공개'

사고가 보고된 의료기관은 상급종합병원 86건, 종합병원 83건으로 두 유형이 전체의 93.4%를 차지했다. 지역별로는 서울 49건, 경기 43건 순이었다. 보고 의무가 일정 규모 이상 병원에만 있는 만큼 이 수치가 국내에서 일어난 중대 사고 전체를 뜻하지는 않는다.

인증원은 167건에 대해 원인 분석과 재발방지대책 보완 조치를 했다고 밝혔다. 다만 같은 의료기관에서 사고가 반복됐는지, 개선 뒤 비슷한 사고가 다시 났는지에 관한 통계는 환자안전법의 비밀보장 원칙을 이유로 제출하지 않았다. 소병훈 의원은 "사고 보고와 재발방지대책 제출에 그쳐서는 안 된다"며 개선 조치가 현장에서 이행되고 실제로 사고가 줄고 있는지 확인하는 관리체계가 필요하다고 말했다.

자율보고에서도 '약물 사고'가 절반

의무보고와 별도로 의료진과 환자 등이 자율적으로 신고하는 환자안전사고 보고에서도 약물 관련 사고 비중이 커지고 있다. 의료기관평가인증원 중앙환자안전센터의 '2022년 환자안전 통계연보'에서 약물 사고 비율은 43.3%로 낙상(38.8%)을 앞섰다. 같은 센터의 '2024 환자안전 연례보고서'에서는 2024년 보고 건수가 2만2118건, 약물 사고 비율이 50.9%로 집계된 것으로 알려졌다.

센터는 보고 건수 증가가 실제 사고가 늘었다기보다 의료기관의 자발적 보고가 활발해진 결과라는 입장이다. 환자와 보호자도 투약 전 약 이름과 용량을, 수술 전 부위와 환자 본인 여부를 의료진과 함께 확인하는 것이 사고를 줄이는 기본 절차로 꼽힌다.