상반기 보험사기 6200억 적발…특별신고 31일 마감

금융감독원이 운영 중인 보험사기 특별 신고·포상 기간이 이달 31일 끝난다. 금감원이 9월 말 공개한 '2026년 상반기 보험사기 적발현황'에 따르면 올해 1~6월 적발금액은 6200억원으로 1년 전보다 9.1% 늘었다. 특히 진단서 위·변조나 입원·수술비 과다 청구처럼 병원 진료 과정에서 생기는 사기가 빠르게 늘고 있어, 병원 권유를 따랐을 뿐인 환자도 처벌받을 수 있다는 점에 주의가 필요하다.

상반기 적발 6200억원, 인원도 5만3천 명 넘어

금감원 집계에서 올해 상반기 보험사기 적발금액은 6200억원으로 전년 동기(5682억원)보다 518억원 늘었다. 적발인원은 5만3865명으로 2849명(5.6%) 증가했다. 반년 만에 적발된 금액이 지난해 연간 적발액의 절반을 넘어선 셈이다.

연간 기준으로 보면 보험사기는 좀처럼 줄지 않고 있다. 금감원이 지난 3월 발표한 자료에서 2025년 적발금액은 1조1571억원으로 전년(1조1502억원)보다 0.6% 늘었고, 적발액은 4년 연속 1조원을 넘겼다. 같은 해 적발인원은 10만5743명으로 전년보다 3.0% 줄었지만, 1인당 적발 규모는 오히려 커졌다.

자동차보험 절반, 장기보험 증가 폭 가장 커

보험 종목별로는 자동차보험이 2880억원(46.5%)으로 가장 많았고 장기보험이 2645억원(42.7%)으로 뒤를 이었다. 증가 폭은 장기보험이 343억원(14.9%)으로 가장 컸다. 생명보험은 375억원으로 규모는 작지만 1년 새 141억원 늘어 증가율이 60%를 넘었다.

수법별로는 실제 사고 내용을 부풀리거나 바꾸는 '사고내용 조작'이 3798억원으로 전체의 61.3%를 차지했다. 이어 허위사고 1081억원(17.4%), 고의사고 864억원(13.9%) 순이었다. 사고내용 조작 가운데 진단서 위·변조와 입원·수술비 과다 청구가 1473억원으로 1년 전보다 399억원(37.2%) 늘었고, 운전자·피해물·사고일자를 바꾸거나 과장한 자동차사고 조작도 1253억원으로 185억원(17.3%) 증가했다. SBS Biz는 진단서 위·변조에 AI를 활용한 사례도 포함됐다고 보도했다.

60대 적발 31.7% 급증…회사원·주부도 늘어

연령별 적발인원은 60대가 1만3247명(24.6%)으로 가장 많았다. 60대는 1년 전보다 3191명(31.7%) 늘어 모든 연령대 가운데 증가 속도가 가장 빨랐다. 50대 1만2259명(22.8%), 40대 9619명(17.8%), 30대 8399명(15.6%)이 뒤를 이었다.

직업별로는 회사원이 1만4656명(27.2%)으로 가장 많았고 전업주부 5855명(10.9%), 무직·일용직 4942명(9.2%), 자동차 운송업 종사자 2246명(4.2%) 순이었다. 금감원은 회사원·전업주부와 함께 보험업 종사자의 증가가 두드러졌다고 밝혔다. 전문 사기 조직뿐 아니라 평범한 가입자가 사기에 연루되는 사례가 적지 않다는 뜻이다.

"병원이 시켜서"도 처벌 대상

금감원은 적발액이 늘어난 배경으로 '병원 주도형 보험사기'에 대응해 유관기관과 공조를 넓힌 점을 들었다. 지난해 연간 통계에서도 자동차보험에서 병원이 진료비를 부풀린 사기 적발액이 273억원으로 1년 전보다 233억원 늘었다. 미용·성형·비만 치료를 도수치료나 체외충격파 치료로 바꿔 적거나, 한 번에 받은 고가 치료비를 여러 날로 쪼개 청구하는 방식이 대표적이다.

문제는 이런 병원의 권유에 응한 환자도 보험사기로 처벌받을 수 있다는 점이다. 금감원은 "다들 그렇게 한다"는 병원 직원의 말을 따랐더라도 위법이 되며, 입원이 필요 없는데 입원하거나 받지 않은 치료를 청구하는 것도 불법이라고 안내했다.

알선·광고도 처벌…설계사 등록취소 내년 3월 시행

제도도 점차 촘촘해지고 있다. 2016년 제정된 보험사기방지특별법은 2024년 8월 14일 개정안이 시행되면서 보험사기를 알선·유인·권유·광고하는 행위까지 금지했다. 이를 어기면 10년 이하 징역 또는 5000만원 이하 벌금에 처할 수 있어, '고수익 아르바이트'라며 가짜 환자를 모집하는 행위도 처벌 대상이 됐다.

금감원은 앞으로 경찰청·보건복지부·국민건강보험공단·건강보험심사평가원과 공조를 넓히고, 금감원 조사 단계부터 경찰이 참여하는 '패스트트랙'을 활성화해 수사 연계 기간을 줄이겠다고 밝혔다. 보험사기로 유죄가 확정된 보험설계사의 등록을 취소하는 보험업법 개정안은 내년 3월 시행된다.

특별신고 31일 마감…포상금 최대 5000만원

금감원은 올해 1월 12일부터 실손보험 관련 보험사기 특별 신고·포상 기간을 운영해 왔다. 당초 3월 말 끝날 예정이었으나 3월 24일 경찰의 보험사기 특별단속 일정에 맞춰 10월 31일까지 연장했고, 신고 대상도 실손보험에서 자동차보험 사기로 넓혔다. 자동차 정비업체·렌터카업체 관계자와 고의사고 운전자 등도 새로 신고 대상에 포함됐다.

포상금 한도는 신고자 유형에 따라 다르다. 병·의원 관계자와 브로커 관련 제보는 최대 5000만원, 정비·렌터카업체 관계자는 최대 3000만원, 일반 환자·차주·운전자는 최대 1000만원이며 적발 금액에 따라 추가 포상금이 지급될 수 있다. 신고는 금감원 콜센터와 보험사기 신고센터, 각 보험사 창구에서 할 수 있고, 금감원 홈페이지 '불법금융신고센터'를 통해 온라인으로도 접수한다.

포상을 받으려면 허위 진료기록이나 녹음 파일처럼 구체적인 증거를 내고 조사에 협조해야 한다. 금감원은 공짜 치료나 지나치게 좋은 조건을 내세워 보험 청구를 권하는 병원은 구체적인 증거와 함께 신고해 달라고 당부했다. 제보자의 신분은 철저히 보호된다는 게 금감원 설명이다.